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Krankentransport zur ambulanten behandlung in und um Berlin

Falls Sie eine Fahrtenanfrage für den Krankentransport zur ambulanten Behandlung in und um Berlin haben, füllen Sie das unten aufgeführte Formular aus.

Dies ist das Formular für den Krankentransport zur ambulanten Behandlung.
Falls Sie ein Formular für den Krankentransport zur stationären Behandlung benötigen, finden Sie dieses hier.

Name *

Vorname

Nachname

Telefonnummer *

E-Mail

Krankenkasse *

Krankentransport wurde ärztlich verordnet: *

Ja
Nein

Haben Sie ein Rezept für den Krankentransport von Ihrem behandelnden Arzt erhalten?

Ich gehöre zu folgender Personengruppe: *

Pflegebedürftig mit Pflegegrad 4 oder 5
Pflegebedürftig mit Pflegegrad 3 + dauerhafter Mobilitätsbeeinträchtigung
Schwerbehindert mit folgendem Merkzeichen auf dem Schwerbehindertenausweis: "aG" für außergewöhnliche Gehbehinderung, "BI" für Blindheit oder "H" für Hilflosigkeit
Starke Mobilitätseinschränkung und ambulanter Behandlung von mindestens 6 Monaten
Keine der oben genannten

Art der ambulanten Behandlung: *

Dauerbehandlung, wie z.B: Strahlentherapie, Chemotherapie oder Dialysebehandlung
Ambulante Operation, die einen stationären Aufenthalt ersetzt oder verkürzt
Keine der oben genannten

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